结直肠癌的辅助化疗是肿瘤学家和外科医生共同关心的话题。自从IDEA研究结果发表后，很多人还在问谁需要术后辅助化疗，谁需要3个月，谁需要6个月？
结直肠癌辅助化疗的现状
辅助化疗的治疗目标是根除隐匿性微转移，消除R0术后残留的肿瘤细胞，改善DFS和OS，增加治愈的机会。
对于 II 期患者，术后有 20% 的人在 5 年内会复发，辅助化疗可使复发率降低 5% 左右。III 期患者有三分之一的患者 5 年内复发，辅助化疗可降低 15-20% 的复发率。
事实上，15%-20%的2期或3期患者无法从辅助化疗中获益。因此，准确选择能够获益的人群接受辅助化疗是非常重要的。
基于IDEA的III期结直肠癌化疗推荐方案
低危 III 期患者，推荐 3 个月的 CAPOX 方案或 3-6 个月的 FOLFOX 方案；高危 III 期患者则推荐 3-6 个月的 CAPOX 方案或 6 个月的 FOLFOX 方案。
对于II期患者，由于其异质性，应根据TNM分期、临床病理因素和分子生物学特征对患者进行分类，以选择可受益于辅助化疗的高危患者。
二期肠癌:谁受益于化疗？
随着分子生物学的研究，我们知道除了临床病理参数，患者的生物学特征也可以筛选出高危患者。
ⅱ期结肠癌的异质性与辅助化疗的决策
早期肠癌分子生物学的异质性会更强，导致治疗效果不理想。在II期患者中，T4患者应该接受术后联合化疗。
高危结肠癌患者辅助化疗的益处
2020年，发表了一项基于人群的对6131例T4N0M0二期结肠癌患者的分析。中位随访时间为4.9年。发现术后化疗显著降低T4N0M0患者的死亡风险(P < 0.001)，女性患者数和淋巴结切除12个以上与较高的生存获益有关，肿瘤分化程度低和年龄大与预后不良有关。因此，对于T4N0M0期高危结肠癌，建议术后辅助化疗。
血清癌胚抗原(CEA)对T4和T3期结肠癌高危患者的预后价值
achieve-2 III期随机临床研究发现，术后血清癌胚抗原(CEA)是T3N0结肠癌患者的预后指标，但对T3N0结肠癌患者无预测作用。
基于淋巴细胞定量的ⅲ期结肠癌患者新的预后工具
为III期结肠癌患者探索了一种基于淋巴细胞定量的新的预后工具。认为基于MLR(单核细胞-淋巴细胞比值)和巨噬细胞免疫评分的预后模型对ⅲ期结肠癌患者的预后判断更为准确。
另一项研究发现，组织学表型亚型是III期患者的有效预后指标，与患者的复发风险和FOLFOX辅助化疗的疗效有关。
2019年来自法国的IDEA数据显示，在低风险组中，接受3个月或6个月化疗的ctDNA阴性患者没有差异，而仅接受3个月辅助化疗的ctDNA阳性患者预后最差。在高危组中，ctDNA阳性但接受化疗6个月的患者与ctDNA阴性且化疗3个月的患者预后接近。
目前，荷兰正在进行一项队列研究，旨在探索术后ctDNA水平是否可用于指导术后辅助化疗。
一封信分析表明，与燥相关的基因可以预测结肠癌患者的预后，可能与化疗耐药有关。
今年9月发表在《临床癌症研究》上的报告显示，肿瘤突变负荷(TMB)预测了接受氟尿嘧啶和奥沙利铂辅助化疗的结直肠癌患者的预后，TMB高的患者在接受氟尿嘧啶和奥沙利铂化疗后预后更好。
写在最后
以 IDEA 研究作为标志，基于 TNM 分期的术后辅助化疗决策已经完成，可以作为普遍的临床实践的指引。基于 CEA 和 ctDNA 动态变化的预后分类价值已经明确，相应的化疗强度和密度尚需进一步确认。组织分型的预后价值得到认可，但方法学和普及性需要推广。免疫分型和基因分型是未来的热点，但分型方法和关键基因尚处于积累数据阶段。